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J. Teixeira, et al.: Bloqueio Epidural Lombar – Uma Complicação Comum mas Raramente Vista
Figura 2. Tomografia computorizada com captação de contraste a nível do músculo psoas maior esquerdo, após administração via cateter epidural.
visualizar, na sequência dos cortes, a ponta do cateter a entrar no espaço epidural e dirigir-se ao buraco intervertebral subjacente homolateral (Fig. 2). O cateter foi retirado e a recolocação do mesmo foi realizada sob sedoanalgesia no bloco operatório, guiada por fluoroscopia. Fo- ram realizadas várias tentativas, a diferentes níveis intervertebrais, verificando-se a adoção de trajetória errónea da ponta do cateter, atra- vés do controlo radiológico. Por fim, o cateter ficou introduzido 3,5 cm no espaço epidural a nível do espaço intervertebral L2-L3, por abor- dagem mediana. Foi realizado bólus de ropi- vacaína 0,2 mg/ml num total de 10 ml.
Na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, uma hora após admissão, a doente tinha a dor controlada, tendo alta para o internamento. Foi colocado um novo DIB e constatada diminuição da dose analgésica necessária. A doente teve alta para os Cuidados Paliativos cerca de uma semana após admissão, com a dor controlada, sem necessidade de analgesia endovenosa, com a terapêutica inicial e com um DIB com mistura de ropivacaína 2 mg/ml (600 mg) e mor- fina 0,1 mg/ml (30 mg) à taxa de perfusão de 5 ml/h.
Discussão
Este caso clínico toma relevância pelo facto da analgesia por via epidural se tratar de uma técnica analgésica comum, principalmente no âmbito do tratamento da dor aguda mas tam- bém útil no tratamento da dor crónica, nomea- damente na dor oncológica pélvica ginecológi- ca8, contudo com uma taxa de ineficácia elevada, que se estima ser entre 12,5 e 43%1.
As razões para falha no bloqueio epidural po- dem ser várias, nomeadamente colocação pri- mariamente incorreta1, migração do cateter se- cundária após correta colocação1 ou dose insuficiente de anestésico local e/ou analgésico administrado1. Pode ainda relacionar-se com al- terações anatómicas da coluna vertebral5, com o próprio posicionamento do doente1, com a técnica usada e a angulação com que a agulha é introduzida (abordagem mediana vs. parame- diana)5, a técnica usada para identificação do espaço epidural5 ou ainda a introdução exces- siva do cateter6,7, bem como o método de fixa- ção do mesmo5.
Apesar de todos estes fatores já reconhecidos para falha no bloqueio epidural, na maioria das situações, não se chega a perceber qual ou quais contribuíram para tal, pois a colocação dos cateteres, por rotina, não é guiada por ima- gem. Apesar de existirem na literatura alguns casos de colocação aberrante dos cateteres epidurais, que atingem cavidades como a pleu- ra ou peritoneu, este acontecimento é raro9.
Na revisão da literatura realizada encontrou-se dois casos de migração de cateter epidural para o músculo psoas maior. O primeiro10 relata um caso de ausência de bloqueio após injeção de anestésico local através de cateter epidural co- locado através de técnica sequencial, após anestesia subaracnoideia, para cirurgia de am- putação de dedo do pé. Tal como no caso apre- sentado, foi injetado contraste via cateter e rea- lizada tomografia computorizada, que revelou captação de contraste no músculo psoas maior. No segundo caso11, existe constatação de que o cateter epidural lombar colocado pré-operato- riamente se encontrava no músculo psoasilíaco
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DOR