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C. Antunes, et al.: Bloqueio do Nervo Supraorbitário: uma Boa Alternativa Anestésica para Exérese de Lesão Frontal
periféricos; adjuvantes anestésicos, como anti- -inflamatórios não esteroides (AINE); e anestesia com propofol (vs. halogenados)5.
A imunossupressão induzida pela cirurgia e pela anestesia ativa as respostas do eixo hipo- tálamo-hipófise-adrenal (HPA) e do sistema ner- voso simpático (SNS), que, por sua vez, aumen- tam os mediadores neuroendócrinos. A ativação destes dois sistemas suprime a imunidade me- diada por células e a libertação de catecolami- nas e prostaglandina E2 (PGE2). Esses fatores, aumentam as citocinas imunossupressoras (como interleucina 4, interleucina 10, fator de crescimento β [TGF-β) e fator de crescimento endotelial vascular [VEGF]), assim como citoci- nas pró-inflamatórias (interleucinas 6 e 8), que promovem angiogénese e metastização tumoral. Durante este processo, as células cancerígenas escapam à imunorregulação pelas células natu- ral killer (NK) e células T, para se estabelecerem em locais distantes e proceder à angiogénese.
Quase todos os agentes anestésicos demons- traram ter um impacto negativo em vários com- ponentes do sistema imunológico.
Opioides e agentes anestésicos voláteis pro- duzem efeitos diversos sobre as células cance- rígenas que dependem da dose, duração e tem- po de uso. Por outro lado, a anestesia regional e a anestesia baseada em propofol parecem reduzir o stress cirúrgico, a imunossupressão perioperatória e a angiogénese.
Os halogenados prejudicam inúmeras funções imunológicas, incluindo neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, células T e células NK (su- primem a sua atividade), e aumentam a angio- génese por meio da atividade do fator 1α indu- zido por hipoxia (HIF-1α). Têm propriedades antiapoptóticas, que promovem a proliferação de doença residual mínima6.
Os opioides geralmente inibem a proliferação de linfócitos T e a atividade das células NK7,8.
Em contraste, o propofol usado para aneste- sia intravenosa total pode ser protetor ao inibir a angiogénese do tumor e não suprimir a imu- nidade mediada por células, para além da sua ação anti-inflamatória e propriedades antioxi- dantes9.
A anestesia regional preserva a imunidade mediada por células e diminui as respostas neu- roendócrinas induzidas pela cirurgia, atenuando a ativação da transmissão nervosa aferente do eixo HPA e a resposta do SNS10.
Os anestésicos locais parecem conferir prote- ção contra o crescimento do tumor e de metás- tases. Atuam através de vários mecanismos, incluindo citotoxicidade direta e indução de apoptose (são citotóxicos de células-tronco me- senquimatosas in vitro, causando atraso no ciclo celular ou paragem na fase G0/G1-S11); inibição da proliferação, migração e invasão de células neoplásicas; e modulação da expressão génica via metilação12. A lidocaína demonstrou desme- tilar o ácido desoxirribonucleico (ADN) nas linha-
gens de células de neoplasia de mama13,14. Para além disso, os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem, que são altamente expressos e ativos nas neoplasias de mama, cólon e pulmão, podendo inibir o crescimento do tumor; e inibem o proto-oncoge- ne Src (cuja sobre-expressão em tumores sóli- dos está associada à progressão, invasão e metástase de células tumorais)10.
Benefícios adicionais da anestesia regional incluem a redução dos requisitos de anestesia com halogenados e opioides, diminuindo poten- cialmente a probabilidade de recidiva da neo- plasia após a cirurgia; e reduzindo a dor relacio- nada com a cirurgia. Estudos sugerem que a anestesia regional é mais eficaz no manuseio da dor neuropática associada a invasão tumoral ou como resultado da própria cirurgia15.
Tanto a lidocaína como a ropivacaína demons- traram ter efeitos antiproliferativos sobre as cé- lulas cancerígenas in vitro.
Caso clínico
Homem, 61 anos de idade, ASA 3, proposto
para exérese de lesão na região frontal sugesti-
va de metástase óssea (Fig. 1), com afeção da qualidade de vida do doente. Antecedentes pes-
soais de colangiocarcinoma metastizado, em quimioterapia paliativa; hepatite C; mastectomi-
zado por neoplasia da mama. Parcialmente de- pendente das atividades de vida diárias, com agravamento progressivo e marcado do seu es-
tado geral. À data da cirurgia, caquexia eviden-
te. Sem estigmas de via aérea difícil. 11
Figura 1. Lesão frontal sugestiva de metástase óssea.
DOR