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vos periféricos para tratamento da dor crónica, essencialmente neuropática, estes apenas são descrições de casos clínicos isolados ou séries. A necessidade de ensaios clínicos controlados aleatorizados ou estudos comparados com place- bo surge como forma de aumentar a validade científica desta técnica e, consequentemente, di- namizar a sua utilidade, como parte de uma estra- tégia multimodal de abordagem da dor crónica. Complicações e limitações As contraindicações para a neuroestimulação periférica implantada incluem coagulopatias, infe- ções ativas, avaliação psiquiátrica não favorável, e insucesso no ensaio desta neuroestimulação. As complicações têm vindo a diminuir ao lon- go do tempo, com o desenvolvimento tecnológi- co e o aumento da experiência dos centros nes- ta técnica. A falta de material apropriado, recorrendo-se ao uso de dispositivos de implan- te neuroaxial, ainda contribui para complica- ções, como lesão neurológica. Mal funciona- mento do equipamento, erosão dos elétrodos, migração, exteriorização ou infeção dos mes- mos são complicações possíveis, que necessi- tam, por vezes, de cirurgia para sua recoloca- ção ou substituição13,18,30. Estimulação subcutânea periférica de campo Em determinados casos onde não se conse- gue abranger a zona dolorosa através de neu- roestimulação axial ou de nervos periféricos, pode ser ponderada a colocação de um estimu- lador subcutâneo periférico. Nesta técnica, os elétrodos são colocados diretamente na região dolorosa, no tecido subcutâneo, podendo ser usada isoladamente ou em conjunto com neu- roestimulador axial ou de nervos periféricos. Neste caso, em vez da estimulação direta do nervo, ocorre estimulação ao nível das termina- ções nervosas subcutâneas, com neuromodula- ção dos recetores periféricos, sem contacto di- reto com os plexos ou nervos. Indicações e técnica Para a estimulação subcutânea periférica po- derão considerar-se doentes com uma área de dor crónica localizada, mas sem distribuição tí- pica de dermátomos, nos quais outras técnicas conservadoras não foram eficazes. É importante ter em conta o nível de «invasibilidade» da téc- nica, eficácia e custos, bem como a delimitação o mais exata possível da área dolorosa34. Os mesmos critérios de seleção já descritos para a estimulação de nervos periféricos são utilizados para esta técnica, nomeadamente a avaliação psiquiátrica e psicológica e um ensaio com sucesso, correspondendo a uma redução do nível da dor de, pelo menos, 50%. Para a colocação definitiva dos elétrodos, utilizam-se preferencialmente elétrodos cilíndri- cos, colocados por via percutânea, envolvendo a área dolorosa. Devem ser evitadas zonas de anestesia dolorosa – em que predominam sinto- mas como alodinia ou hiperestesia –, uma vez que a colocação direta dos elétrodos e a esti- mulação nestas zonas pode originar respostas de disestesia ou ausência de parestesia, estan- do associadas a piores resultados35. A profundidade a que ficam colocados os quatro a oito elétrodos é importante para a efi- cácia da técnica, uma vez que a proximidade com a derme pode provocar sensações de quei- madura e ardor, promovendo igualmente a ero- são dos elétrodos, e a colocação demasiado profunda na pele pode estimular a contratilidade muscular inadvertida36. É importante também a fixação destes, através de âncoras ou tuneliza- ções até à bolsa onde se implantará o gerador. A programação do estimulador costuma ser suficiente com frequências baixas (20-50 Hz), baixa largura de pulso (90-250 milissegundos), baixa amplitude (1,5 a 2 miliamperes \[mA\]) com contacto bipolar simples37. Aplicabilidade As principais aplicações da estimulação sub- cutânea periférica de campo são: dor localizada à parede torácica; dor abdominal; lombar e al- gumas situações com envolvimento dos mem- bros. Talvez a maior aplicação da estimulação sub- cutânea periférica surja na cervicalgia, lombal- gia axial e síndromes falhados de cirurgia da coluna lombar, apresentando resultados promis- sores, com diminuição significativa nos níveis de dor e diminuição no consumo de opioides, quan- do outras terapêuticas já foram esgotadas38-41. Enquanto os estimuladores da medula espinhal são particularmente eficazes na melhoria da dor radicular, a sua eficácia diminui quando os doen- tes também apresentam dor lombar axial, difícil de abordar por este método. Esta situação origi- nou o desenvolvimento de técnicas de combina- ção da estimulação medular e subcutânea de campo, que aparenta ser potencialmente benéfi- ca no componente nociceptivo e neuropático, com diminuição dos níveis de dor quando com- parados à estimulação medular per si 42-44. Relativamente à dor abdominal, os casos de dor inguinal pós-operatória de hernioplastia pa- recem responder favoravelmente a este tipo de estimulação subcutânea, com redução nos ní- veis de dor superiores a 70% numa série de casos, conseguindo-se a suspensão da medica- ção analgésica nesses pacientes45. Além da neuralgia inguinal, parece haver alguma eficácia desta técnica para outros tipos de dor abdomi- nal, demonstrada num caso de pancreatite cró- nica e status pós-transplante hepático46. Na neuralgia pós-herpética da parede toráci- ca os resultados reduzem-se a relatos isolados de caso, embora com sucesso demonstrado na 35 R. Regufe, et al.: Estimulação Periférica: Mecanismos, Aplicação Clínica e Limitações DOR