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Dor (2018) 26 diminuição dos níveis de dor e melhoria da fun- ção47. Outros casos de dor neuropática pós- -cirúrgica da parede torácica também poderão beneficiar, como opção de resgate, da implan- tação de um neuroestimulador subcutâneo de campo, demonstrado com resultados encoraja- dores em séries de casos48,49. Relativamente a casos de dor nas extremida- des, ainda existem poucos estudos. Num relato de dois casos clínicos foi demonstrada uma di- minuição significativa da dor e melhoria funcional com a neuroestimulação periférica subcutânea diretamente sobre a região dolorosa do joelho, em status pós-artroplastia total do joelho50. Quan- to à dificuldade que poderá surgir com o implan- te de neuroestimulador nos membros, dada a sua grande mobilidade, também já se tem vindo a desenvolver aparelhos de neuroestimulação mais adaptados a estas situações, pela sua miniaturi- zação ou terapêuticas sem fios51. Complicações e limitações As contraindicações para esta técnica serão as sobreponíveis às apresentadas para o implante de estimulação de nervos periféricos. A previsibi- lidade de realização de várias RM também deve impedir a colocação deste material, já que não é compatível com este meio diagnóstico36. Relativamente a complicações, a sua incidên- cia ronda os 9-24%. Infeção, deslocamento ou fratura dos elétrodos e mal funcionamento do equipamento podem acontecer, embora apresen- tem uma baixa incidência52,53. Contudo, mais uma vez, a escassez de estudos aleatorizados e con- trolados que avaliem a eficácia destas modalida- des de analgesia limita a sua utilização, ficando reservada apenas para casos onde já se esgota- ram as restantes alternativas terapêuticas. Transcutaneous electrical nerve stimulation O TENS é, também, uma modalidade de esti- mulação periférica e consiste na aplicação de corrente elétrica transcutânea, utilizada no con- trolo da dor. Tem como vantagens o facto de ser não invasivo, barato, relativamente seguro e de fácil utilização. Mecanismo de ação e técnica Relativamente ao mecanismo de ação do TENS, este difere um pouco dos restantes mé- todos de estimulação periférica, pelo que a sua descrição é feita nesta secção. A frequência da corrente utilizada, através dos elétrodos, pode ser variável, desde as modali- dades de baixa frequência (< 10 Hz), com inten- sidade motora, às de alta frequência (> 50 Hz), com intensidade sensitiva. As diferentes fre- quências vão determinar diferentes mecanismos de ação analgésica54. Parte da sua ação no tratamento da dor ad- 36 vém do mecanismo proposto na Teoria do Portão de Wall e Melzack, já referido anteriormente, es- tando descritos também mecanismos espinhais e supraespinhais, associados à libertação de opioides endógenos. Estudos em animais submetidos a TENS de alta frequência demonstram aumento das concentra- ções GABAA espinhais e diminuição dos níveis de glutamato e aspartato, mecanismo aparente- mente mediado por recetores opioides55,56. A libertação endógena de opioides também parece ser um dos mecanismos de analgesia da utilização de TENS, estando demonstrado em estudos um aumento da concentração de β-endorfinas no sangue e no líquido cefalorra- quidiano após a sua utilização, em indivíduos saudáveis, sendo que o TENS de baixa frequên- cia parece estar associado à ativação de rece- tores μ, e o TENS de alta frequência à ativação de recetores δ, na medula espinhal e na medula ventromedial rostral57. O mecanismo associado à libertação de opioi- des poderá estar limitado pelo desenvolvimento de tolerância quando existe a utilização repetida com as mesmas frequências. Estudos animais demonstram que a alternância de frequências poderá, eventualmente, atrasar o desenvolvi- mento de tolerância58. Os dispositivos TENS são dependentes de ba- teria e, no geral, produzem uma corrente bifási- ca pulsada até 60 mA de amplitude, com uma frequência de 1 a 200 Hz e durações de pulsos de 50 a 500 μs. Os elétrodos são geralmente colocados sobre a zona dolorosa de forma a que a corrente atravesse a mesma. Nos casos de dor neuropática, tal pode agravar sintomas de alo- dinia e disestesia, pelo que se deve optar pela colocação dos elétrodos sobre o trajeto dos ner- vos proximais ao local da dor59. Quanto à intensidade, esta deverá ser titulada de modo a obter o máximo de intensidade tole- rável, em que o doente continue a referir confor- to, sem ser doloroso. É importante o uso de in- tensidades mais elevadas, já que o mecanismo de analgesia do TENS aparenta ser dose-depen- dente, em vários estudos, e intensidades baixas estão desprovidas de efeito analgésico60. Aplicabilidade Apesar da sua ampla utilização para a dor crónica, no geral, a sua eficácia não está devi- damente comprovada, já que os dados existen- tes não permitiram a realização de uma meta- -análise, pela Cochrane, que demonstrasse o seu efeito na analgesia61. A maioria dos estudos de utilização do TENS no âmbito da dor crónica avaliaram a sua eficá- cia em dor musculoesquelética, dor lombar, dor neuropática, dor osteoartrítica e na fibromialgia. Nos quadros de dor musculoesquelética pa- rece haver evidência de redução da intensidade da dor em repouso, quando comparado com placebo, embora a heterogeneidade de patolo- DOR