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Discussão
Desde a sua descrição inicial em 1990 por Plancarte, et al., o BGI tem sido utilizado como uma ferramenta para o tratamento da dor não- -controlada, de causa benigna ou maligna, e de origem visceral ou transmitida pelo sistema ner- voso simpático pélvico ou perineal5. Considera- -se atualmente a sua aplicação útil, com grau de recomendação I e nível de evidência C6.
Inicialmente, a técnica descrita incluía a abor- dagem do GI, que se localiza na região ventral da união sacrococcígea, através do ligamento anococcígeo, sob controlo fluoroscópico5. Esta técnica apresentava elevado risco de lesão retal. Em 1995, Wemm, et al. descreveram uma nova abordagem – sacrococcígea, que apresenta maior margem de segurança e ainda hoje con- tinua a ser a mais utilizada7. Outra abordagem, a transcoccígea, apresenta especial utilidade na presença de ossificação da articulação sacro- coccígea8-10. Segundo Foyes, et al.10 permite uma difusão cefálica do contraste, apresentan- do, por esta razão, eficácia superior10. No nosso estudo utilizámos esta abordagem quando a abordagem sacrococcígea não foi possível.
A correta colocação da ponta da agulha, no espaço retroperitoneal, pode ser efetuada sob controlo fluoroscópico ou por tomografia compu- torizada (TC). Reconhecemos a eficácia superior da realização do BGI sob controlo por TC na presença de variações anatómicas e na diminui- ção de riscos, nomeadamente lesão de estrutu- ras pélvicas11,12. Mas, uma vez que se trata de um procedimento relativamente seguro, com bai- xa taxa de complicações nos diferentes estudos publicados, privilegiámos a fluoroscopia pelo custo inferior, maior disponibilidade de utilização e menor sobrecarga de radiações, tanto para o doente como para os profissionais de saúde.
Menção à parte merece, no nosso estudo, a ecografia, para a realização de BGI prognóstico, como importante economizador de recursos lo- gísticos, pois não implica a disponibilidade de uma sala de bloco operatório. Na presença de BGI prognóstico positivo procedeu-se à realiza- ção de bloqueio neurolítico, no bloco operatório, sob controlo fluoroscópico. Importante é realçar que o controlo ecográfico permite a identifica- ção do espaço sacrococcígeo e a localização do espaço retroperitoneal, com perda de resis- tência, embora a administração de um agente neurolítico implique a verificação da distribuição do meio de contraste no espaço retroperito- neal13-15. Destacar ainda que quando realizamos um BGI neurolítico executamo-lo com o menor volume possível, no sentido de diminuir o risco de neurite, uma vez que as raízes ventrais sa- gradas se localizam próximo do GI11.
A patologia onde o BGI tem sido mais estuda- do e, provavelmente, onde está demonstrada a sua maior eficácia é na coccidínia. Esta patolo- gia apresenta melhoria do quadro clínico após
J. Sousa Correia, et al.: Bloqueio do Gânglio Ímpar em Dor Oncológica realização de BGI único ou seriados com corti-
costeroides, ou com recurso à radiofrequên- cia16-18.
No que respeita à aplicação terapêutica do BGI
na dor oncológica, a sua demonstração em pu-
blicações na literatura é mais limitada. Plancarte,
et al. apresentam um estudo inaugural, com 16
doentes que apresentavam neoplasias malignas
avançadas e dor pélvica importante com melho-
ria de 60% da sintomatologia álgica1. Neste sen-
tido, em 2008, Eker, et al. descrevem uma melho-
ria álgica superior a 60%, após realização de
BGI, em três doentes com diagnóstico de neopla-
sia maligna do reto e dor perineal19. O último
trabalho publicado em 2012, com seis doentes,
com carcinomas pélvicos ou gastrointestinais de
estádios avançados, apresenta resultados favo-
ráveis, com redução da dor avaliada pela Visual
20 meses de seguimento após realização do BGI .
Em 2009, Agarwl-Kozlowski, et al. demonstraram redução do quadro álgico, estatisticamente sig- nificativa, em 43 doentes com dor pélvica, em
21 quatro meses de seguimento .
O nosso estudo representa uma análise de 15 doentes oncológicos. Nestes doentes, a sinto- matologia álgica presente não-controlada com opioides ou efeitos laterais aos mesmos, assim como as estruturas viscerais implicadas no pro- cesso oncológico (tendo por base os exames imagiológicos realizados) eram suscetíveis de responder ao BGI. Demonstrámos que aos três meses de seguimentos 79% dos doentes apre- sentaram diminuição da dor. Destes doentes, 43% obteve uma melhoria ≥ 50% e 36% obteve uma melhoria entre 30-50%. A diminuição da dor basal em relação às 72 horas e aos três meses apresentou significância estatística (72 horas vs. basal, p = 0,001 no teste de Wil- coxon; três meses vs. basal, p = 0,003 no teste de Wilcoxon).
A complexidade da inervação pélvica implica
uma seleção criteriosa dos doentes, tendo em
conta as caraterísticas da dor e a localização da
massa que provoca a dor, no sentido de melho-
rar os resultados obtidos com o BGI. Apesar
desta seleção criteriosa, o controlo da dor pode
não ser completo. Tal é justificado pela possível presença de dor nociceptiva somática ou com-
ponente neuropático, ou pela proximidade de
outras vísceras atingidas com aferências ao ple-
xo hipogástrico superior. No nosso estudo, pela complexidade da avaliação da dor pélvica, in-
cluímos doentes que realizaram BGI prognóstico
com melhoria do quadro álgico > 30% como candidatos a BGI neurolítico. 17
Analogue Scale score (VAS), e estatisticamente 15
significativos em dois meses de seguimento . Realçar também estudos publicados em con- textos mistos de patologias benignas ou malig- nas. Neste sentido, em 2007, Toshniwal, et al. publicaram um estudo prospetivo que incluiu 16 doentes com dor crónica perineal, que apresen- taram uma redução de 50% na VAS em dois
DOR