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Quanto aos dois estudos que analisaram a prevalência da DCPC, é importante realçar que a dor está relacionada com a localização da intervenção. No estudo de Batoz, et al.35, a DCPC localiza-se no local da intervenção em 66,9% dos indivíduos com dor e no estudo de Chidambaram, et al.37, que estudou uma popu- lação submetida a artrodese da coluna, 52% dos indivíduos têm DCPC nas costas. Impacto económico da elevada prevalência da dor crónica Não existem estudos em Portugal sobre o im- pacto da DC na população pediátrica, mas é possível analisar os resultados de estudos inter- nacionais. Um estudo americano11 que analisou os gastos durante 12 meses, de uma coorte de 149 adolescentes que procuraram tratamento para a sua dor concluiu que, em média, cada adolescente gastou 11.787 $ durante esse pe- ríodo, valor que permitiu extrapolar para um gas- to anual de 19,5 biliões de dólares a nível nacio- nal. A maior fatia destes gastos – 68% – é aplicada diretamente em serviços médicos, se- guido das perdas de produtividade – 22,9% – e custos diretos não médicos – 9,1%. Igualmente, podemos ter em conta um estudo feito no Reino Unido47, cujo sistema de saúde é semelhante ao português, que revela um custo médio de 8.000 £ por ano por adolescente com DC, incluindo custos diretos e indiretos. Estamos perante um problema crónico, que muitas vezes se mantém até à idade adulta, pelo que é importante ter em conta o impacto a longo- -prazo que a elevada prevalência nos adolescen- tes terá. Isto é, se a DC nos adolescentes tem elevada prevalência e vários estudos indicam que este problema aumente com a idade, prevê- -se que no futuro a DC na população adulta te- nha uma maior prevalência, com impacto nega- tivo imediatamente na população ativa. Gouveia, et al.44 estudaram a prevalência da lombalgia crónica na população portuguesa adulta (10,4%). Esse estudo revelou que a lombalgia crónica na população adulta está relacionada com maior consumo de recursos de cuidados de saúde e reformas antecipadas, pelo que os encargos económicos desta patologia são elevados. Além disso, a DC é ainda associada a outras patolo- gias como ansiedade e obesidade, aumentando ainda mais as suas consequências. Neste estu- do, apenas foi incluída a lombalgia como forma de DC, mas todas as outras formas contribuirão para um aumento dos encargos. Seguidamente, deve-se ter em conta que há muitos outros domínios em que a DC exerce a sua influência negativa. O impacto psicossocial é um aspeto a ter em conta, principalmente se houver incapacidade associada à dor, e inclui, por exemplo, o número de dias com doença, o número de dias de internamento, o número de idas ao médico e até a taxa de desemprego48. Etiologia da dor crónica A etiologia da dor crónica é muito complexa, envolvendo múltiplos fatores. Um deles é o fator genético que pode determinar a vulnerabilidade para DC consoante a idade e fase de desenvol- vimento. Para além disso, existem várias patolo- gias que originam dor crónica e que têm um componente hereditário muito importante, como enxaqueca, síndrome do cólon irritável, osteoar- trite e DC generalizada13. Várias síndromes do- lorosas são agora vistas como resultado de uma patologia crónica de base ou algo que lhes con- fere vulnerabilidade49. Contudo, não se encon- trou nenhum estudo que explore esta possibili- dade para incluir nesta revisão. Sabe-se que o aparecimento de DC pode ser influenciado desde idades precoces, por exem- plo, por procedimentos dolorosos efetuados aos recém-nascidos8. No estudo de Iversen, et al.25 procurou-se associação entre fatores perinatais e desenvolvimento de DC. Os fatores pesquisa- dos foram: baixo peso à nascença, parto prema- turo, idade gestacional e índice de Apgar aos 5 minutos, mas, com estes fatores, não se encon- trou nenhuma relação. O estudo de McLaughlin, et al.31 evidenciou que existe relação entre exposição a violência e várias doenças crónicas tal como a DC. Como já foi referido, a DC pode ter várias etiologias e uma delas é a doença crónica. Em suma, a vio- lência é um fator de risco para o desenvolvimen- to de DC por dois mecanismos: dor crónica idio- pática e dor crónica originada por outra doença crónica. Também, segundo o estudo português de Sil- va22, 25% dos indivíduos que têm DC têm uma outra doença crónica. É ainda interessante saber o que os próprios doentes pensam ser a causa da sua dor. O es- tudo de Voerman, et al.27 revelou as respostas dos adolescentes: lesão desportiva (25%), stress (19%), sobrecarga física (18%), doença (5%), inato (4%), acidente ou operação (3%). Comorbilidades Durante a revisão bibliográfica observou-se que a dor está associada a várias doenças. As mais vezes documentadas são distúrbios psi- quiátricos como a ansiedade e a depressão. Por exemplo, na investigação de Silva22 encontrou- -se relação entre sintomas emocionais e ansie- dade e a dor, não havendo diferença se a dor é aguda ou crónica. Outro problema associado frequentemente à dor é a alteração do padrão de sono. O estudo também português de Rodrigues46 verificou que a dor está relacionada com menor qualidade de sono, apesar de a associação não ser muito sig- nificativa. Contudo, estabeleceu-se também uma relação entre a maior catastrofização e a pior qualidade do sono. A catastrofização e a dimi- nuição da qualidade do sono também podem ser 29 N. Geraldes, S. Abreu: Epidemiologia da Dor Crónica Pediátrica em Portugal – Revisão Sistemática Da Literatura DOR