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Dor (2018) 26
Como terapêutica farmacológica de terceira linha no tratamento da dor neuropática, a DGS recomenda a prescrição de tramadol, tramadol com paracetamol ou tapentadol, associada a anticonvulsivantes ou antidepressivos tricíclicos, fármacos de primeira linha19.
Não existe evidência para a recomendação de terapêuticas não farmacológicas como a acu- puntura e o neuroestimulação elétrica transcutâ- nea (TENS) no tratamento e prevenção da DPPO6.
A abordagem cognitivo-comportamental apre- senta benefício demonstrado na terapêutica dos doentes com DPPO. O novo método desta abor- dagem é denominado por «Terapia de Aceitação e Empenho» (acceptance and commitment the- rapy), baseado em técnicas de mindfulness, aceitação e escolhas comportamentais basea- das nos valores pessoais. Esta abordagem, as- sociada a uma terapêutica multimodal otimizada pelo anestesiologista, e, ao início, precoce de fisioterapia no pós-operatório, tem demonstrado bons resultados nos doentes com risco elevado de DPPO22,23.
O tratamento cirúrgico da DPPHI com remo- ção da prótese e do material de fixação e neu- rectomia tripla, com resseção do segmento in- tramuscular do nervo ilio-hipogástrico, só deverá ser considerada se o tratamento conservador falhar11.
Prevenção
Tendo em conta que um dos principais fatores de risco é a dor intensa no pós-operatório ime- diato, a existência de uma estrutura organizada como a Unidade de Dor Aguda (UDA) permite identificar os doentes em risco de DPPO e iniciar o tratamento sintomático precocemente.
Em ambulatório, as especialidades de Cirur- gia Geral e de Medicina Geral e Familiar devem estar atentas a indícios de DPPO nas consultas de seguimento e iniciar terapêutica sintomática. Sempre que a terapêutica não seja eficaz estes doentes devem ser referenciados à Unidade de Dor Crónica24,25.
Discussão
Tendo em conta os fatores de risco: a idade jovem (< 40 anos), dor no pós-operatório imedia- to de grande intensidade e a cirurgia por técnica aberta, todos com grau de evidência forte, o doente discutido neste caso clínico apresentava risco de desenvolver DPPHI, no entanto, não foi feita qualquer abordagem em termos de preven- ção. O início da terapêutica com anticonvulsivan- tes pela sua ação inibidora na sensibilização central estava indicado neste caso, no entanto, a pregabalina não tem impacto na prevenção DPPO, pelo que não seria o fármaco mais indi- cado. A gabapentina teria sido a opção terapêu- tica pela maior evidência científica.
Na segunda intervenção cirúrgica, existindo 22 história de DPPHI e perante a intensidade da
dor pós-operatória, a administração de cetami- na endovenosa e de cetorolac estaria indicada na prevenção da DPPHI. Em relação ao trata- mento no pós-operatório imediato, a indicação recairia na gabapentina. A proposta terapêutica da aplicação de capsaícina em creme e pos- terior adesivo não encontra forte evidência na literatura, no entanto, parece existir uma ten- dência para o alívio da dor após um mês de aplicação.
Com este caso demonstra-se um défice de reconhecimento desta entidade, sendo impor- tante investir na informação/formação dos pro- fissionais.
Conclusão
A DPPHI é uma entidade ainda pouco reco- nhecida pelos profissionais de saúde, havendo um défice de formação/informação. É uma com- plicação pós-operatória que quando não reco- nhecida e tratada tem impacto negativo na qua- lidade de vida do doente e implica aumento de custos diretos e indiretos em saúde.
A prevenção deve ser a prioridade, com a identificação precoce dos doentes em risco e o início do tratamento sintomático da DAPO.
O tratamento da DPPHI é um desafio, tendo em conta a baixa evidência das terapêuticas disponíveis.
Existe evidência clínica na terapêutica da DPPHI com fármacos inibidores N-metil-D-as- partato (cetamina) e com anticonvulsivantes (ga- bapentinoides), exceto a pregabalina, anesté- sicos locais sob a forma de raquianestesia ou infiltração local e anti-inflamatórios não esteroi- des como o cetorolac.
A abordagem cognitivo-comportamental apre- senta benefício demonstrado na terapêutica dos doentes com DPPHI.
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