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dor orofacial

DOR OROFACIAL

A Dor orofacial foi o tema escolhido pela IASP para assinalar o Ano Global Contra a Dor, e pela EFIC para assinalar o Ano Europeu Contra a Dor, entre outubro de 2013 e outubro de 2014. 

A dor orofacial é a dor percebida no rosto e/ou cavidade oral. Pode ser causada por distúrbios de estruturas regionais, disfunção do sistema nervoso ou ser referida com origem em fontes distantes.

A complexidade dos distúrbios da dor orofacial é agravada pela proximidade de outras estruturas como os olhos, nariz, dentes, língua, seios perinasais, ouvidos, músculos e articulações temporomandibulares.
Estas estruturas podem ser a origem da dor facial referida para as áreas próximas, mas não envolvidas.

Uma abordagem organizada de diagnóstico categoriza a dor orofacial, de acordo com o mecanismo subjacente, em músculo-esquelética, neuropática, neurovascular e psicogénica.

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É um síndrome doloroso que se manifesta com uma dor unilateral, tipo choque elétrico, de início e fim abruptos, no território de um ou mais ramos do nervo trigémio.
A ICHD-3 sugere três variantes: 1) NT clássica; 2) NT com dor facial persistente concomitante; 3) NT sintomática.
É uma doença rara, que afeta mais mulheres que homens (2:1), habitualmente depois dos 40 anos. A incidência da NT é muito maior nos doentes com esclerose múltipla.
Pensa-se que a NT pode ser causada por compressão vascular por um vaso tortuoso, ou secundária a tumores, esclerose múltipla ou malformações artério-venosas. A RMN crânio-encefálica é o exame de imagem que melhor avalia as referidas lesões.
O tratamento médico baseia-se na utilização de anticonvulsivantes.
O tratamento cirúrgico pode consistir na descompressão microvascular, técnicas percutâneas de lesão do gânglio de Gasser ou cirurgia com Gamma Knife, reservada para doentes que não apresentam condições cirúrgicas.

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A possibilidade de uma dor facial ter origem odontogénica deve estar sempre presente e a avaliação do doente deve incluir os dentes e as suas estruturas de suporte. A dor odontogénica pode ter origem numa cárie com extensão à dentina ou polpa dentária, numa infecção ou necrose pulpar, num abcesso periapical ou periodontal e fracturas ou traumas dentários.
O tecido pulpar responde a qualquer estimulação direta e, por vezes, a qualidade nevrálgica que apresenta pode simular uma nevralgia do trigémio.
A pulpite transitória pode parecer uma enxaqueca, com o seu carácter unilateral, pulsátil e episódico.
As infeções periodontais, especialmente na porção anterior do maxilar, por apresentarem dor ao redor e sob o olho, podem confundir-se com uma cefaleia trigemino-autonómica.
Assim sendo, quando se considera a grande semelhança de queixas de dor odontogénica com outras entidades de dor orofacial, a patologia dentária deve ser sempre excluída.

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As disfunções temporomandibulares podem ser subdivididas em dor da articulação temporomandibular (ATM), que incluem sinovite, capsulite e osteoartrite, e dor dos músculos mastigatórios (DMM). Surge em 9 a 13% da população, mais no sexo feminino com pico de incidência entre os 20 e 40 anos.
A DMM relaciona-se com uma complexa interação entre fatores ambientais, emocionais, comportamentais e físicos (sobrecarga e/ou trauma da articulação).
A dor afeta os músculos de encerramento da mandíbula, pode ocorrer em repouso e é agravada pela mastigação. Associa-se a limitação do movimento, cefaleia, sensação de ouvido cheio e dor cervical.
A artralgia da ATM pode resultar de trauma e/ou sobrecarga extrínseca ou intrínseca da ATM, que podem superar a capacidade adaptativa dos tecidos articulares. Manifesta-se como uma dor aguda, mais localizada à articulação, agravada pela carga e movimento articular, irradiando para o ouvido.
O diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento centrado numa abordagem biopsicossocial à qual se podem associar baixas doses de antidepressivos tricíclicos. A artrocentese pode ser considerada na artralgia persistente da ATM, sendo que a cirurgia raramente está indicada.

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O DDAP manifesta-se com sintomas de dor persistente e contínua, localizada na região dento-alveolar e que não pode ser explicada no contexto de outras doenças ou distúrbios. A sua prevalência é difícil de determinar por falta de estudos adequados, estimando-se que pode variar entre 1,6 e 3,4%.
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos são de natureza psicológica ou neuropática.
O tratamento é baseado no parecer do especialista e observações empíricas. Podem ser úteis os anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos, aliados a tratamentos psicológicos como a terapia cognitivo-comportamental. Os tratamentos invasivos que envolvam lesão do tecido local devem ser evitados porque podem perpetuar a dor.

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A dor orofacial de potencial origem neurovascular pode mimetizar a dor odontogénica, levando a que muitos doentes com enxaqueca e cefaleia trigémino-autonómica procurem tratamentos dentários. Há uma grande variedade de entidades de DON e, uma vez que não se isola uma entidade fisiopatológica singular ou distinta, esta ficha aborda as entidades de DON mais comuns: dor odontogénica, enxaqueca, cefaleia de tensão, cefaleias trigémino-autonómicas, assim como outras cefaleias que mimetizam a dor dentária e disfunções temporomandibulares, sendo que estas últimas são discutidas com maior detalhe numa ficha própria.
Esta secção é uma adaptação do folheto da IASP para o Ano Global Contra a Cefaleia.

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A NGF é uma doença muito rara que pode coexistir com a nevralgia do trigémio (NT). Apresenta-se com dor unilateral breve, tipo choque elétrico, abrupta no início e término, localizada ao ouvido, base da língua, fossa tonsilar, ou sob o ângulo da mandíbula. A dor pode ser despoletada pelo engolir, falar ou tossir, sendo que em alguns doentes, por estimulação do vago, podem ocorrer arritmias cardíacas e síncope.
Pensa-se que a NGF é causada pela compressão do nervo glossofaríngeo por um vaso sanguíneo, perto do tronco cerebral.
A TAC ou RMN podem revelar lesões, bem como compressão neurovascular.
O tratamento é feito com carbamazepina ou oxcarbazepina, à semelhança do que acontece com a NT, por não haverem estudos específicos realizados em doentes com NGF. Nos doentes que não respondem ao tratamento farmacológico, pode estar indicada a descompressão microvascular.

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O SBA apresenta-se como uma dor ou desconforto na mucosa oral sem lesões causais identificáveis, não tendo como etiologia nenhuma outra condição ou doença. A sua prevalência varia entre 1% e 15% e afeta mais as mulheres na menopausa ou pós-menopausa.
A dor envolve principalmente a língua, mas também os lábios, palato e faringe e é sentida como um ardor, formigueiro, picadas e desconforto, agravada com o stress e quando o doente fala ou ingere alimentos quentes ou picantes, podendo mesmo associar-se a alterações do paladar e da salivação.
Inicialmente pensava-se que a sua etiologia era meramente psicológica mas atualmente, com base em estudos neurofisiológicos e RMN funcional, as evidências apontam para uma origem neuropática no SBA.
Neste sentido, o tratamento é realizado com fármacos indicados para a dor neuropática, podendo a terapia cognitivo-comportamental revelar-se útil também.

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A DFIP é uma dor facial persistente que não tem as características das nevralgias cranianas nem pode ser atribuída a outro distúrbio. Estima-se que a sua prevalência seja de 0,03%. O consenso atual admite que se pode dever a uma sensibilização anormal do sistema nociceptivo trigeminal.
A dor surge numa área num lado da face, é contínua ou intermitente, descrita como surda, profunda e mal localizada, sem distribuição neurológica, perda sensorial ou outros deficits neurológicos. A dor intensifica-se com o stress e a fadiga e associa-se a outras patologias que cursam com dor crónica como o síndrome de cólon irritável, cefaleia e dor lombar.
Do ponto de vista terapêutico há poucos estudos conclusivos, sendo que a associação de antidepressivos (tricíclicos ou inibidores selectivos da recaptação da noradrenalina e serotonina) com terapia cognitivo-comportamental pode melhorar a qualidade de vida destes doentes.

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