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dor musculoEsqueletica

DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

O Ano Mundial Contra a Dor assinalado pela IASP entre outubro de 2009 e outubro de 2010, teve como tema a Dor Músculo-Esquelética.

Foram desenvolvidas, para profissionais de saúde e pacientes, várias ações dedicadas a esta questão.

Em anexo remetemos informação relevante sobre Dor Músculo-Esquelética, emanada pela IASP.

 

A dor músculo-esquelética surge na sequência de esforço repetitivo, uso excessivo e distúrbios relacionados com o trabalho, que levam a dor em ossos, articulações, músculos ou estruturas adjacentes. A dor pode ser focal ou difusa, aguda ou crónica, sendo a lombalgia o exemplo mais comum desta última.

O custo económico a que está associado só é superado pelas doenças cardiovasculares.

Os diagnósticos incluem neuropatias periféricas, epicondilite/tendinite medial ou lateral, tendinite da coifa dos rotadores, tendinite bicipital ou do punho, miosite, mialgia, osteoartrite, distensão cervical e lombalgia.

O tratamento é tipicamente multimodal.

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O exercício físico é usado frequentemente na reabilitação como componente integral no controlo da dor, sendo que o tempo e tipo de exercício a realizar pode variar de acordo com a condição álgica ou a tolerância do doente.
O exercício físico é benéfico para a maioria das condições álgicas músculo-esqueléticas, incluindo cervicalgias, osteoartrite, artrite reumatóide, fibromialgia, dor miosfacial e lombalgia crônica, embora ainda não seja conhecido o tempo e duração ideal de exercício a realizar para cada uma daquelas patologias.
Os benefícios do exercício físico relacionam-se com mecanismos opióides e não opióides.

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A dor musculo-esquelética manifesta-se como dor referida para estruturas somáticas distantes, hiperalgesia localizada ou generalizada dos tecidos profundos, transição da dor aguda para dor crónica e perturbação da função muscular. A sensação de dor resulta da ativação de nociceptores musculares polimodais do grupo III (fibras Aδ) e do grupo IV (fibras C).
É difícil distinguir a dor originada nos tendões, ligamentos, ossos, articulações e suas cápsulas. Kellgren foi um dos pioneiros no estudo experimental das características difusas da dor muscular exógena e das reais localizações de dor referida por ativação seletiva de grupos musculares específicos.
A algometria por pressão é a técnica quantitativa mais usada para avaliar a sensibilidade em tecidos miofasciais e articulações.
A dor referida pode ser avaliada por injeção intramuscular de várias substâncias químicas tais como soro hipertónico, capsaicina, e glutamato.

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O modelo bio-psico-social propõe que os fatores psicológicos e sociais devem ser incluídos com as variáveis biológicas na compreensão da doença, sendo a dor vista como um padrão comportamental psicofisiológico e interativo que não pode ser separado em componentes físicos e psicossociais independentes e distintos.
Numerosos estudos apoiam o uso de terapia cognitivo-comportamental e outras abordagens psicológicas para tratamento da dor músculo-esquelética crónica.

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As perturbações músculo-esqueléticas são a principal causa de dor na população.
A dor muscular e a dor cutânea são objectiva e subjetivamente distintas, sendo que a dor muscular é pungente (semelhante a uma cãibra) e referida a estruturas somáticas profundas, enquanto a dor cutânea é aguda e lancinante. Os nociceptores musculares são terminações nervosas livres que estão conectadas ao SNC por finas fibras mielinizadas (grupo III) ou não mielinizadas (grupo IV), compreendendo receptores mecanosensíveis de alto limiar e de baixo limiar (presumivelmente não-nociceptivos).
O input nociceptivo do músculo produz mais alterações neuroplásticas centrais que o da pele, sendo que para cada input de longa duração, aumenta a excitabilidade dos neurónios centrais levando a dor, hiperalgesia, e dor referida, esta última provavelmente devido a abertura de sinapses silenciosas.

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A fibromialgia caracteriza-se por dor músculo-esquelética crónica e difusa, associada a perturbação do sono, fadiga e disfunção dos afetos. Pode afetar 2 a 10% da população e é sete vezes mais frequente em mulheres, com grande impacto na qualidade de vida e capacidade funcional do doente.
A fisiopatologia da fibromialgia não está completamente esclarecida, tendo sido implicadas perturbações neuroendócrinas, neurosensoriais e relacionadas com os neurotransmissores (especialmente a serotonina), havendo ainda uma forte agregação familiar, o que faz pensar na presença de fatores genéticos.
A fibromialgia tem um início gradual ou pós-traumático, sendo a dor descrita como persistente, difusa, profunda, latejante e contínua, acompanhada de perturbações afetivas, déficts cognitivos, perda de memória recente, cefaleia, sono não reparador e cansaço diurno. Os doentes com fibromialgia têm com maior frequência depressão, ansiedade, síndrome de cólon irritável, cistite intersticial e disfunção da ATM. O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar.

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A dor articular (artralgia) é um dos tipos mais frequentes de dor, cujas principais causas são o traumatismo e a inflamação (aos 65 anos mais de 90% da população tem pelo menos uma articulação com osteoartrose).
A artralgia pode estar associada a compromisso funcional articular, que varia desde uma simples restrição de movimentos à completa incapacidade.
A artralgia pode ser aguda ou crónica, envolver apenas uma articulação (trauma ou osteoartrite) ou várias (ex.: artrite reumatoide). A dor em geral é surda e vaga, podendo resultar em deterioração física, claudicação, restrição de movimentos e perda de força.
O diagnóstico é clínico e imagiológico, podendo ainda recorrer a análises de sangue e do líquido sinovial.
O tratamento é feito com fármacos analgésicos , fisioterapia, exercício, educação e quando necessário, fármacos modificadores do curso da doença ou substituição cirúrgica da articulação.

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As falsas crenças sobre a dor e o medo de a ter, induzem os doentes a evitar atividades (físicas, sociais e profissionais) que associam com a ocorrência ou exacerbação da dor, mesmo depois de fisicamente recuperados. Embora numa fase inicial esta resposta possa revelar-se adaptativa, conduz a incapacidade e angústia quando o comportamento de evitamento se perpetua depois de a lesão estar tratada.
O afastamento decorrente da dor pode ser avaliado através do Questionário de Crenças de Evitação e Medo (FABQ), Escala dos Sintomas de Ansiedade da Dor (PASS) e Questionário sobre Medo da dor. As crenças disfuncionais sobre atividades físicas são avaliadas pela Escala de Tampa para cinesiofobia (TSK).
O tratamento faz-se através da atividade gradativa para readquirir boa forma física, focando-se ainda em fatores cognitivos para obter melhores resultados.

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O cuidado interdisciplinar é definido como tratamento realizado por múltiplos profissionais que integram a equipa, reunida por comunicação frequente e objetivos comuns, focalizada nos resultados. Esta abordagem tem uma média de redução da dor de 20 a 30%, um aumento da atividade física em 65% e uma média de retorno ao trabalho de 66%.
O modelo bio-psico-social vê a dor e incapacidade como uma interação complexa e dinâmica entre fatores fisiológicos, psicológicos e sociais que pode perpetuar e até agravar a apresentação clínica do doente.
A equipa de base pode ser constituída por médico, psicólogo, enfermeiro especializado, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, conselheiro vocacional e farmacêutico.

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Em geral, todos os adultos têm um ou mais episódios breves de músculo-esquelética associada a lesão ou uso excessivo. Embora as taxas de prevalência possam ser muito variadas, no geral a dor lombar é extremamente comum , afetando 30 a 40% dos adultos, enquanto a da fibromialgia é 2% ou menos. Entre estes extremos temos a cervicalgia e omalgia com 15 a 20% e a gonalgia, disfunção de ATM e dor crónica difusa com 10 a 15%.
A gonalgia por osteoartrose afeta 1/3 dos indivíduos com mais de 60 anos, sem descriminação de género, enquanto a cervicalgia, gonalgia e lombalgia são 1,5 vezes mais comuns em mulheres.
Além da idade e do sexo foram identificados outros fatores de risco como a presença de processos nosológicos degenerativos e o excesso ou falta de uso das estruturas músculo-esqueléticas. Foram também identificados fatores de risco psicológicos (depressão, afeto negativo), comportamentais e genéticos.

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A osteoporose é uma doença sistémica caraterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitectura do tecido ósseo, levando a fragilidade e maior susceptibilidade a fraturas. A sua elevada prevalência mundial (afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo inteiro)torna-a um grave problema de saúde pública associada a incapacidade e dor.
É uma doença silenciosa, resultante de um desequilíbrio entre a formação e reabsorção óssea, com perda de massa óssea, que em si não produz sintomatologia. A dor surge associada a fraturas, que se podem desenvolver após trauma mínimo ou inaparente, ou até na sua ausência!
A compressão de múltiplas fraturas torácicas pode causar cifose dorsal, sobrecarga nos músculos e ligamentos espinhais e causar dor crónica, especialmente a nível lombar.
O diagnóstico é feito por densitometria óssea. Os objetivos do tratamento são.a prevenção de fraturas, diminuição da dor e manutenção da função, com recurso a suplementos nutricionais, fármacos analgésicos, terapia física (TENS) e exercício físico adaptado.

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É uma perturbação músculo-esquelética caracterizada por dor e hiperalgesia mecânica no epicôndilo lateral, que se pode estender para o antebraço e punho e diminuir a força manual, especialmente nos músculos extensores do antebraço.
A epicondilite lateral é muito comum no adulto entre os 30 e 50 anos, afetando especialmente trabalhadores manuais, sem preferência de género.
A dor tem instalação progressiva, provocada por microtraumas repetitivos e é descrita como profunda, forte, latejante e por vezes com dormência nos músculos do antebraço.
O tratamento é multidisciplinar, embora a terapia física seja a mais utilizada, com recurso a ultra-sons, exercício, crioterapia e fisioterapia com mobilização da articulação.

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É uma doença crónica, auto-imune, de causa desconhecida, com inflamação persistente que atinge principalmente as articulações periféricas.
Tem uma prevalência de 0,5 a 1,5% da população, afeta mais as mulheres dos 30 aos 55 anos e resulta numa dificuldade progressiva, em que quase metade dos doentes apresentam prejuízo funcional importante ao fim de 10 anos de progressão da doença.
O diagnóstico é feito se o doente apresenta quatro ou mais critérios do American College of Rheumatology: Rigidez matinal e em torno das articulações de pelo menos uma hora; Edema de três ou mais articulações; Edema das articulações interfalângicas proximais e articulações do metacarpo ou punho; Artrite simétrica; Nódulos subcutâneos; Factor reumatoide positivo; Radiografia com erosões ou osteopenia peri-articular e do punho.

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A osteoartrite (OA) é o distúrbio articular mais comum e a principal causa de incapacidade nos idosos.
A OA localiza-se mais frequentemente na anca, joelho ou mão, e menos no ombro, cotovelo, punho ou tornozelo. Para o diagnóstico o doente deve dor e 5 dos seguintes critérios: Idade>50 anos, rigidez<30 minutos, crepitação, sensibilidade da região óssea, alargamento ósseo, ausência de calor, velocidade de sedimentaçãoo< 40 mm/h, fator reumatoide < 1:40, sinais de OA no líquido sinovial e osteofitos.
O tratamento é multimodal, com fármacos analgésicos, injeção intra-articular de corticosteróides ou ácido hialurónico e substituição articular cirúrgica.

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Este tipo de lesão está associada a um mecanismo de transferência de energia para o pescoço devido a aceleração-desaceleração decorrente de um acidente de viação. O impacto pode resultar em lesões esqueléticas (especialmente articulações zigapofisárias) e de tecidos moles, os quais podem ocasionar uma variedade de manifestações clínicas: cervicalgia, rigidez do pescoço, parestesia, perturbações visuais e auditivas, tontura e dificuldades cognitivas como perda de memória.
As intervenções com forte nível de evidência de eficácia no tratamento são: promoção da tranquilidade, educação e manutenção de atividade normal.

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Os doentes que não respondem ao tratamento conservador e mantém má qualidade de vida são eventuais candidatos a tratamento invasivo.
Os bloqueios nervosos são o tipo mais comum de procedimentos diagnósticos invasivos, tendo sido demonstrada a sua validade para os nervos que suprem as articulações zigapofisárias da coluna cervical e lombar.
Em relação a procedimentos terapêuticos, a desenervação dos nervos das articulações zigapofisárias é altamente eficaz, tendo o potencial de fornecer alívio completo da dor. A principal desvantagem é a duração limitada devido à regeneração do nervo (em média 9-10 meses), sendo que o procedimento pode ser repetido com a mesma probabilidade de sucesso.
Em relação às infiltrações com corticosteróides, a evidência atual não suporta o seu amplo uso nas situações de dor músculo-esquelética.

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Caracteriza-se por dor nas várias articulações, músculos, tendões e bursas envolvidos no movimento do ombro. São múltiplos os fatores que podem contribuir, isoladamente ou em associação: condições inflamatórias, movimento excessivo, limitação de movimentos e fraqueza ou desequilíbrio muscular.
Quando a omalgia é grave pode irradiar para o braço, cotovelo e pescoço, produzir fraqueza muscular, limitação da amplitude de movimentos do braço e interrupção do sono.
O tratamento pode envolver injeções de corticosteróides, manipulação articular, fisioterapia e cirurgia.

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É uma condição músculo-esquelética caracterizada por dor local e referida, profunda, com presença de pontos-gatilho em qualquer região do organismo. Os pontos gatilho estão associados a enxaqueca, cefaleia de tensão, disfunção temporo-mandibular, cervicalgias, omalgia, epicondilite, síndrome de túnel cárpico e lombalgia.
O diagnóstico é essencialmente clínico, em que o doente deve apresentar pelo menos uma banda tensa palpável, hipersensível, num músculo esquelético e reprodução da sensação de dor referida com estimulação de um ponto gatilho.
A intervenção é multimodal podendo recorrer a massagem, dry-needling, laser e exercício.

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A DTM é um termo amplo que envolve múltiplas alterações dos músculos mastigatórios, articulação temporo-mandibular (ATM) e estruturas associadas a ambos. Surge em 4 a 12% da população geral, com preferência pelo sexo feminino, entre os 20 e 40 anos.
A dor dos músculos da mastigação é localizada, especialmente nos elevadores da mandíbula e ao redor do ouvido, presente em repouso e agravada pela função mandibular. Associa-se limitação do movimento, sensação de ouvido tapado e cervicalgia.
A artralgia da ATM é mais aguda e localizada à própria articulação e tecidos circundantes, com irradiação ao ouvido. A dor pode limitar o movimento e função articular e associar-se ao deslocamento ou disfunção do disco articular, o que provoca "cliques" ou bloqueio da articulação.

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O termo "Síndrome Somática Funcional" refere-se à sobreposição de diversas sindromes que se caraterizam mais por sintomas associados a sofrimento e incapacidade do que por anomalias estruturais ou funcionais, associados a grandes implicações socioculturais e económicas. Neste grupo inclui-se o síndrome de cólon irritável, fibromialgia, síndrome de fadiga crónica, perturbação de stress pós-traumático e síndrome de pernas inquietas.
A evidência atual apoia uma abordagem equilibrada entre o tratamento de órgãos específicos e tratamento cognitivo-comportamental na abordagem das perturbações funcionais.

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O exercício físico tem inúmeros benefícios para a saúde, havendo cada vez mais indivíduos que o praticam, no entanto, 8 a 15% de todas as lesões agudas registadas nas urgências resultam de práticas desportivas.
Estas lesões podem resultar de sobrecarga ou excessivo ou repetitivo que, com o passar do tempo excedem a capacidade natural de regeneração do organismo.
O diagnóstico e tratamento depende do tipo de lesão.

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A cervicalgia é um problema comum do mundo industrializado (afeta anualmente 30 a 50% da população mundial) e constitui uma importante causa de incapacidade. Os fatores de risco são trabalho repetitivo, longos períodos de flexão cervical, stress no trabalho, tabagismo e trauma prévio do pescoço e ombros.
A cervicalgia tem uma instalação gradual ou pós-traumática, associada a rigidez do pescoço, cefaleia, tonturas e propagação da dor aos ombros e extremidades superiores. Quando a etiologia é traumática pode ainda apresentar sintomas temporo-mandibulares, distúrbios visuais, auditivos, da cognição, do sono e emocionais.
O tratamento é multimodal, englobando exercício físico, mobilização, manipulação, acupunctura, laser de baixa potência, campos eletromagnéticos e intervenções psicológicas.

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