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Director da revista
Sílvia Vaz Serra

Editores
Cristina Catana
Graça Mesquita
Ricardo Pestana
Rosário Alonso


Súmario

  • Mensagem do Presidente da APED - Duarte Correia - 3
  • Editorial. Dor Orofacial - Teresa Alonso - 4
  • Disfunção Temporomandibular no Contexto da Dor Orofacial - Lia Jorge, Júlio Rodrigues e Mário Gouveia - 6
  • Disfunção Temporomandibular e Cefaleias - Mariana Gonçalves Moreira, Carlos Faria e João Correia Pinto - 13
  • Osteocondroma do Côndilo Mandibular com Dor Orofacial: a Propósito de um Caso Clínico - Maria João Paulo Costa - 17
  • Síndrome de Ardor Bucal: Revisão da Literatura - Jorge Pinheiro - 20
  • Mioespasmo do Pterigoideu Lateral - Teresa Alonso - 22
  • Síndrome de Eagle, Uma Manifestação Invulgar de Dor Orofacial - João Mendes de Abreu, Cátia Tavares Ferreia, Celine Ferreira, Carlos Faria e João Correia Pinto - 26
  • Aspetos Psicossomáticos da Dor Orofacial Crónica - Lúcia Monteiro, Andreia Ribeiro e José Miguel Ramos - 30
  • O Fisioterapeuta na Disfunção Temporo-Mandibular. Uma perspetiva Pessoal e Profissional - Shanna Rodrigues Soares - 35

Editorial - Teresa Alonso

Este ano é o ano internacional da dor orofacial; não falamos em comemoração, invocamos um ano de reflexão sobre este tema. Dizem que, ... «a cara é o espelho da alma», ...mas a dor reflete-se na alma e tem na face a sua máxima expressão. Transporta-se a dor como uma agrura da vida, muitas vezes como uma penitência.

O conhecimento médico é-nos garantido e transmitido por revistas científicas, congressos, simpósios, compêndios..., e insere-se no nosso saber e na nossa capacidade de objetivar diagnósticos, tratamentos e prognósticos.

Sem exceção, inseriu-se no nosso saber e na nossa atualização médica, a patologia da articulação temporo-mandibular (ATM), grande «desconhecida» das áreas da medicina até há poucos anos. Como neófita, a ATM tem atualmente grande protagonismo em todas as especialidades, o que leva comummente a sobrevalorizá-la, quando perante outras patologias.

Dor associada à disfunção da ATM, tornou-se quase um bastião como diagnóstico de eleição para qualquer dor auricular, otalgia, cefaleia, cervicalgia ...

Por definição, a dor da ATM é uma dor que emana das estruturas da articulação temporo-mandibular, sendo classificada como uma dor somática profunda, assim não pode ser a redutora da dor orofacial, esta sim englobando muito
mais do que isso, percorrendo mais vastamente o Axis I (físicas) e Axis II (psicológicas).

Como estomatologista, cabe à nossa especialidade a grande responsabilidade da maioria do seu diagnóstico, não fora o sistema estomatognático o maior responsável na dor orofacial – basta pensar que a dor dentária é a mais prevalente das dores no universo álgico mas, até aqui, há que distinguir odontalgia de causa odontogénica e diferenciá-la da não odontogénica.

Sem dúvida que a dor orofacial é um mundo que importa classificar, pois é nas calcificações que as pessoas se entendem e situam. Orofacial será oro + face e isso representa uma panóplia de estruturas em que várias especialidades contribuem.

O diagnóstico representa o maior desafio na capacidade de tratar um paciente com dor, levando à maioria dos insucessos do tratamento. A maioria das incapacidades de tratamento advém de diagnósticos desajustados.

Na realidade, o entendimento da génese da dor auxilia-nos a gerir e conseguir uma classificação mais apropriada.

Deste modo, conhecer o input nociceptivo dos diferentes tecidos e estruturas ajuda a melhor classificar e entender a dor orofacial, não podendo, no entanto, esquecer, para além desta abordagem, a importância dos fatores psicológicos que influenciam, modulam e algumas vezes são eles próprios a causa da dor.

Nos vários níveis de processamento da dor, podemos pensar que o primeiro patamar será a nocicepção em que um noxa se origina num recetor sensorial; é pois, a forma mais básica em que o estímulo viaja por um neurónio primário aferente até ao sistema nervoso central. Já a dor é uma sensação desagradável percebida no córtex, normalmente como resultado dum estímulo nociceptivo. Mas aqui reside a diversidade e alteração que o sistema nervoso central joga e que nem sempre se relaciona diretamente com a dor. A presença ou ausência de estímulo nociceptivo não se relaciona diretamente com a dor, tendo o sistema nervoso central a capacidade de alterar ou modular o input nociceptivo, mesmo antes deste chegar ao córtex.

A modulação do estímulo nociceptivo pode aumentar ou diminuir a perceção da dor, podendo mesmo evitar que o córtex seja incapaz de perceber esse estímulo como dor. Ora, o sofrimento implica a reação pessoal à perceção da dor. Aqui vários fatores como experiências anteriores, expetativas, vivências com a dor, e a atenção dirigida à dor, vão condicionar o sofrimento pessoal em relação à dor.

Daí que se diga tantas vezes que a dor na sua forma de transmissão é uma vivência. Quando a dor é percebida pelo córtex, a integração destas experiências podem levar doentes com dor ligeira a sofrer enormemente e também o oposto. O grau de dor e sofrimento que o paciente experiencia não está relacionado com a quantidade de lesão existente; a intensidade da dor na lesão física está relacionada com a atenção que lhe é dirigida na altura.

Mas o que nos é transmitido pelos nossos doentes na consulta ainda é outra evidência, é a comunicação do sofrimento que o paciente faz para os outros. É o seu comportamento à dor, que de forma audível no seu discurso ou visível na sua face, mímica e postura tenta interagir com o médico, sendo este comportamento pessoal e individual, tal como as próprias pessoas. É importante para o médico reconhecer que a informação relatada pelo doente não é a nocicepção, nem a dor, nem mesmo o sofrimento. O paciente relata o seu comportamento à dor.

Para além disto, também é sabido que quanto mais tempo o paciente experiencia dor, maior é a probabilidade do sistema nervoso central alterar o processamento da nocicepção. Ou seja, quanto mais longo for o período de dor, mais difícil se tornará tratá-la, sendo que estas alterações centrais se podem tornar permanentes, levando a dor crónica e intratável. Assim uma classificação da dor que se baseie unicamente nas estruturas que são responsáveis por produzir o estímulo nociceptivo não considera os fatores psicológicos que podem influenciar ou mesmo ser a causa da dor. Deste modo, para melhor classificar a dor, há que ter em conta não só o estimulo somatosensorial, mas também o estímulo psicossocial.

Uma classificação mais completa da condição de dor deverá considerá-la no Axis I (fatores físicos) e Axis II (fatores psicológicos). Na avaliação da dor, ambos os Axis (I e II), físicos e psicossociais, terão de ser considerados, só assim o diagnóstico poderá ser estabelecido bem como a seleção da terapêutica; é por isso mesmo que um tratamento direcionado exclusivamente a um dos Axis falhará, quando for o outro Axis maioritariamente a contribuir para dor.

A dor aguda está, de um modo geral, mais relacionada com fatores do Axis I do que do Axis II e, por isso mesmo, responde bem a terapêutica dirigida ao estímulo somatosensorial; por outro lado, a dor crónica apresenta muitos fatores do Axis II e, por isso, terapêuticas dirigidas somente aos estímulos somatosensoriais levarão ao insucesso.

O alarme com que os doentes vivenciam e sofrem o seu desconforto aumenta sempre que o médico falha na capacidade de pronta e continuadamente a aliviar e, por isso mesmo, as terapêuticas ineficazes levam ao aumento da intensidade da dor. Bem diagnosticar, perspetivar com o paciente as possibilidades terapêuticas e evolutivas, ser assertivo é nosso dever.

Este é o ano internacional da dor orofacial, vamos comemorá-la diariamente para benefício dos nossos doentes.

Mensagem do Presidente da APED - Duarte Correia

Redijo este texto algumas semanas após as comemorações evocativas do XXIII aniversário da APED que decorreram no hospital de Braga, no dia seis de junho. Organizámos uma sessão dedicada à dor orofacial, numa perspetiva multidisciplinar, que considero ter sido de excelência, composta por uma mesa redonda subordinada a este tema e com uma conferência denominada «Orofacial Pain» proferida pelo professor Dominik Ettlin da unidade interdisciplinar de dor orofacial da universidade de Zurique.

Durante o mês de junho, realizámos os workshop «Ecografia e espasticidade», em Braga, e «Ecografia e dor» em Lisboa, e no próximo mês de setembro terá lugar no ISLA de Vila Nova de Gaia o workshop «Opióides em situações clínicas complexas».

As comemorações do dia nacional de luta contra a dor ocorrerão no Porto, na sexta-feira, dia 17 de outubro, na aula magna da faculdade de medicina, em parceria com a FMUP. O 1.º simposium internacional da cátedra de medicina da dor dedicado à dor na neuropatia diabética – presente e futuro, para o qual estão formalmente convidados, precederá a sessão comemorativa do dia nacional de luta contra a dor. Promoveremos, à semelhança dos anos transatos, ao anúncio dos laureados das bolsas APED de apoio à formação na área da dor e à entrega dos prémios «Vou desenhar a minha», revista dor/Bene farmacêutica, prémio jornalismo dor e Grunenthal dor.

Nesta sessão, o doutor Bart Morlion, presidente eleito da EFIC, proferirá uma conferência magistral: «The challenges of pain management in Europe». Mantemos e aprofundaremos a colaboração com a Douleurs Sans Frontières, e com o OBSERVDOR (associação centro nacional de observação em dor), da qual a APED é sócio fundador, indigitando, de acordo com os seus estatutos, alguns membros dos corpos sociais que foram eleitos em assembleia geral efetuada em julho pp.

Participaremos na XII Reunión Iberoamericana del Dolor, organização conjunta da SED, APED e FEDELAT, cuja periodicidade e estrutrura organizativa terão, na minha opinião, de ser objetos de uma reflexão profunda e de análise desapaixonada e objetiva!

Aguardamos, com alguma ansiedade, a primeira reunião para a constituição do conselho superior das sociedades científicas médicas portuguesas, na qual a APED será um membro ativo, pois consideramos da maior importância a criação deste orgão face às questões surgidas e ainda não solucionadas, decorrentes do Decreto-Lei n.º 14/2014 de 22 de janeiro e do Despacho n.º 2156-B/2014, relativas à «inexistência de incompatibilidades».

As diferentes interpretações relativas a esta matéria condicionam, limitam, restringem, desmotivam e dificultam a atividade das sociedades científicas, em particular da APED que, pela sua reduzida dimensão, pelo voluntarismo dos seus membros e a não profissionalização das suas estruturas, necessitará urgentemente de uma importantíssima coordenação de um conjunto de fatores que o conselho superior das sociedades científicas médicas portuguesas poderá proporcionar.

Não posso, ao terminar estas linhas, deixar de pedir a vossa atenção e uma leitura atenta para o Despacho n.º 10429/2014 do gabinete do Senhor secretário de estado adjunto do ministro da saúde sobre o qual a APED tem algumas dúvidas e reservas relativamente ao ponto quatro, cuja redação desejaríamos clara e consensual, pois poderá causar alguma celeuma e controvérsia na medicina da dor e na anestesiologia portuguesa.

Como presidente da APED, reafirmo que a nossa sociedade manterá sobre este ou outros assuntos uma postura firme, serena, mas dialogante, evitando atritos, confrontos públicos ou privados com outras especialidades, «competências», organizações ou entidades, na estrita e inequívoca defesa dos interesses, anseios e expetativas dos nossos doentes, razão e ser da nossa atividade profissional.